GENERALITȦ
La stanchezza può essere definita come una condizione di indebolimento delle prestazioni fisiche o mentali in conseguenza a sollecitazioni fisiologiche e psicologiche.
Indubbiamente, ognuno di noi ha testato la sensazione di spossatezza, una stanchezza fisica e, spesso, anche mentale in cui si presenta il bisogno di riposare, limitando le attività quotidiane. In questi casi parliamo di stanchezza fisiologica che può essere vista come un meccanismo di protezione che tende a ridurre l’intensità delle prestazioni prima che diventino deleterie.
Risulta importante un’attività di prevenzione che può basarsi su:
- Adeguare l’alimentazione
- Regolarizzare il ciclo sonno-veglia
- Adattare e gestire le attività di vita quotidiana
- Considerare gli episodi psicologici e patologici che riducono la soglia di stanchezza.
Un altro fattore che influisce la percezione della stanchezza sono le condizioni ambientali: particolari ambienti caldi ed umidi possono incidere sulle prestazioni e sulla sensazione di fatica.
Un’opprimente sensazione di spossatezza, in assenza di uno sforzo correlabile, persistente e che non migliora con il riposo, diviene patologica, avendo così un impatto psicologico sulla persona e una ripercussione sulle prestazioni funzionali, nonché sulla qualità di vita. [1]
La stanchezza può essere un sintomo di varie patologie mediche. Ad esempio:
E’ possibile riscontrarla nei pazienti con disturbi neurologici oppure può essere correlata al cancro e al suo trattamento, all’anemia e all’artrite reumatoide ma anche alla sindrome della stanchezza cronica/encefalomialgia e fibromialgia.[2-3-4-5]
L’IMPATTO DELLA FISIOTERAPIA SULLA FATICA NEI PAZIENTI CON SCLEROSI MULTIPLA.
La sclerosi multipla (SM) è una malattia autoimmune che impatta sulla mielina del sistema nervoso centrale interessando la sostanza bianca e grigia [6]. La disfunzione della mielina (demielinizzazione) è un processo patologico che porta alla formazione delle placche, che in seguito diventano sclerosi. Secondo la localizzazione delle placche nella materia bianca o grigia, il quadro clinico della SM è caratterizzato dai seguenti sintomi :
sintomi motori, sensoriali, visivi, psicologici, sessuali, della vescica e dell’intestino.
A causa della natura progressiva della SM e del rischio di maggior complicanze in caso di inattività, sono richiesti accurati interventi fisioterapici.
Tra i sintomi più frequentemente riportati vi è la fatica (nel 75% dei casi); circa il 55% dei pazienti la descrive come uno dei sintomi peggiori e più invalidanti (Andreasen et al. 2011). I pazienti hanno l’impressione che lo sforzo che devono fare per svolgere un determinato compito sia sproporzionato, il che di conseguenza li porta ad evitare l’attività fisica, provocando una ripercussione sullo stato di salute.
In questo caso, è opportuno distinguere in: stanchezza primaria, correlabile direttamente alla malattia e stanchezza secondaria, che può essere determinata da altri disturbi (depressione, disturbi del sonno, ecc..). Richiedono un’attenta valutazione anche le cosiddette cause iatrogene (derivate dall’uso/abuso di medicinali): poiché l’assunzione di alcuni tipi di farmaci può causare fatica.
Tra scale di autovalutazione della fatica più utilizzate per la SM vi sono la Fatigue Severity Scale (FSS, scala di gravità della fatica) e la Modified Fatigue Impact Scale (MFIS, scala modificata dell’impatto della fatica), entrambe piuttosto sintetiche ma valide, affidabili e in grando di fornire linee guida per i programmi d’intervento riabilitativo. [ 7]
In passato, le persone con SM hanno limitato la loro attività fisica a causa del timore di un aumento della disabilità.
In realtà i benefici dell’esercizio sugli esiti della risonanza magnetica suggeriscono un potenziale effetto neuroprotettivo e modificante la malattia nelle persone con SM, e a tali effetti dell’esercizio si possono aggiungere ulteriori effetti d’importanza a un “trattamento precoce”. Nei pazienti con interventi di fisioterapia si è avuto una riduzione delle recidive del 27%. [8-9]
Alcuni sintomi e deficit funzionali sono già presenti nelle prime fasi della SM e l’implementazione precoce della fisioterapia può ridurre o addirittura posticipare questi disturbi, divenendo un trattamento sintomatico efficace (prevenzione terziaria), portando ad effetti modificanti la malattia (prevenzione secondaria) e impattando positivamente sullo sviluppo della SM (prevenzione primaria). Tutto ciò influenza positivamente anche i costi associati alla malattia. [9-10 ]
Dunque un numero significativo di prove suggerisce che i programmi di fisioterapia e di esercizio fisico hanno un effetto benefico sia sui sintomi della malattia che sulla forma fisica generale delle persone con Sclerosi Multipla.
Esistono diverse strategie per trattare la fatica, anche se ogni caso merita un approccio specifico. Infatti un programma di riabilitazione individualizzato, incentrato sui problemi dei singoli pazienti, può influenzare positivamente la stanchezza nei pazienti con Sclerosi Multipla, indipendentemente dal grado di disabilità. [8]
Vari studi confermano l’efficacia di esercizi di resistenza e di aerobica volti a migliorare la fatica. Altri approcci possono essere l’idrokinesiterapia oppure una terapia con il freddo come la crioterapia. [12-13-14]
E’ anche noto che l’esercizio genera calore e l’aumento della temperatura corporea, che potrebbe causare un disagio ai pazienti con SM sensibili al calore. Tali pazienti possono trarre beneficio dall’allenamento in una stanza refrigerata. Un vigoroso programma di camminata aerobica condotto in una stanza raffreddata a 16 °C utilizzando un particolare tapis roulant (BWST) può potenzialmente migliorare la deambulazione, la fatica, la forma fisica e la qualità della vita tra le persone con disabilità da moderata a grave correlata alla SM. [15]
Ogni paziente ha una situazione clinica unica e un decorso nel tempo individuale. Dunque, si ritiene di fondamentale importanza la presa in carico del paziente da parte del fisioterapista che può aiutare a valutare il livello di disabilità e definire un programma di attività fisica specifica, prevenendo un decondizionamento fisico e le sue conseguenze.
NUOVO APPROCCIO ALLA FATICA PER I PAZIENTI CON SCLEROSI MULTIPLA. L‘IPPOTERAPIA.
L’ippoterapia rappresenta un trattamento caratterizzato dall’uso, dell’andatura e del movimento naturale di un cavallo per fornire input motori e sensoriali al paziente, eseguita da professionisti della salute specializzati come fisioterapisti, terapisti occupazionali e logopedisti per perseguire degli obiettivi terapeutici. [16]
Nonostante questa attività possa avere effetti ludici anche con la sola presenza del cavallo (considerando che l’interazione con gli animali influenza già positivamente gli individui), è necessario distinguerla dalle semplici attività ricreative o sportive che coinvolgono il cavallo senza il controllo del personale sanitario specificamente preparato.
Il movimento tridimensionale generato dal passo del cavallo che viene trasmesso al paziente, fornisce una sfida di movimento al cavaliere in cui l’andatura dinamica del cavallo stimola una moltitudine di sistemi corporei come quello motorio, visivo, propriocettivo, vestibolare e tattile, definendo così l’ippoterapia come un’attività multisensoriale.[17]
La responsabilità del professionista sanitario specializzato è quella di analizzare costantemente il movimento del paziente in risposta al movimento del cavallo e adeguarsi di conseguenza. Il terapista deve comprendere sufficientemente i movimenti del cavallo per dirigere il conduttore/istruttore del cavallo in base alle risposte del cavaliere cioè deve essere in grado di muovere il cavallo a seconda delle esigenze del paziente.
Le sedute di ippoterapia sono svolte in un maneggio, solitamente situato in zone poco rumorose, con la presenza di un professionista sanitario dotato di una formazione specifica per la disciplina, di un cavallo appositamente addestrato con una sella chiamata “vaulting surcingle” e di una persona che accompagna l’animale. Bisogna tenere in considerazione che anche per il cavallo è un’attività particolare, dunque l’ippoterapia richiede un controllo e una cura dell’animale costante.
La riabilitazione equestre risulta essere una fase avanzata rispetto all’ippoterapia propriamente detta in quanto, in essa il paziente controlla direttamente il cavallo attraverso le proprie azioni, mentre nell’ippoterapia il paziente risponde ai movimenti del cavallo.
I risultati di alcuni studi evidenziano come l’ippoterapia sia un trattamento complementare, in grado di influenzare positivamente la sintomatologia dei pazienti affetti da Sclerosi Multipla.
Un recente studio clinico[18] esplorativo ha ribadito gli effetti dell’ippoterapia in persone con sclerosi multipla (SM). I partecipanti sono stati assegnati a un gruppo di intervento ippoterapia o un gruppo di controllo. L’intervento consisteva in 16 sessioni da 30 minuti di ippoterapia condotte due volte a settimana, mentre il gruppo di controllo ha mantenuto la propria routine terapeutica. La Fatigue Severity Scale (FSS) e la Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) hanno misurato la fatica percepita e la Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS) ha misurato la qualità della vita. I risultati di questo studio clinico forniscono prove esplorative che l’ippoterapia migliora l’equilibrio posturale, la mobilità funzionale, la fatica percepita e la qualità della vita delle persone con Sclerosi Multipla. L’effetto positivo sulla fatica potrebbe anche essere correlato a miglioramenti della qualità di vita considerandone tutti gli aspetti che ne fanno parte.
CONCLUSIONE
In conclusione, è possibile affermare che la stanchezza compromette la qualità di vita di molte persone e, per questo motivo, risulta opportuna una giusta prevenzione ed educazione. Nei pazienti con tale disturbo che sembra compromettere il loro stato fisiologico e psicologico, incidendo sull’andamento della malattia, è invece opportuno un programma riabilitativo specifico considerando il miglioramento di tale sintomo come uno degli outcomes da non sottovalutare. La presa in carico deve essere finalizzata a valutare il livello di disabilità e a definire un programma di fisioterapia specifico. In qualsiasi trattamento fisioterapico bisogna considerare l’approccio, nonché la relazione tra il Fisioterapista e il paziente che sicuramente è di una importanza tale da poter influenzare il trattamento e la motivazione a proseguire tale programma. Una fisioterapia precoce è un’ottima strategia per ridurre o posticipare la comparsa dei disturbi correlati alla SM, riducendo i costi associati. Per il trattamento della stanchezza una fisioterapia mirata ha un impatto decisamente positivo nei pazienti affetti da sclerosi multipla e l’ippoterapia rappresenta una valida alternativa ed opportunità di ricreare una possibilità di trattamento a cavallo in cui il paziente troverà piacevole l’interazione con l’animale, riacquisendo fiducia in se stesso, coinvolgendo, oltre che gli effetti fisici anche la dimensione psico-emozionale e sociale. Il complesso di tutti questi risultati influisce positivamente il trattamento della stanchezza nei pazienti con sclerosi multipla anche se sono necessarie ulteriori ricerche in questo ambito, cercando di comprendere campioni di dimensione maggiore, per apprendere al meglio l’efficacia di questo peculiare intervento.
REFERENZE
1 – Jason LA, Evans M, Brown M, Porter N. What is fatigue? Pathological and nonpathological fatigue. PM R. 2010 May;2(5):327-31.
2 – Bower JE. Cancer-related fatigue–mechanisms, risk factors, and treatments. Nat Rev Clin Oncol. 2014 Oct;11(10):597-609. doi: 10.1038/nrclinonc.2014.127. Epub 2014 Aug 12.
3- Chaudhuri A, Behan PO. Fatigue in neurological disorders. Lancet. 2004 Mar 20;363(9413):978-88.
4- Bager P. Fatigue and acute/chronic anaemia. Dan Med J. 2014 Apr;61(4):B4824.
5-Pope JE. Management of Fatigue in Rheumatoid Arthritis. RMD Open. 2020 May;6(1):e001084. doi: 10.1136/rmdopen-2019-001084.
6 – Haider L, Simeonidou C, Steinberger G, Hametner S, Grigoriadis N, Deretzi G, Kovacs GG, Kutzelnigg A, Lassmann H, Frischer JM. Multiple sclerosis deep grey matter: the relation between demyelination, neurodegeneration, inflammation and iron. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Dec;85(12):1386-95.
7-Learmonth YC, Dlugonski D, Pilutti LA, Sandroff BM, Klaren R, Motl RW. Psychometric properties of the Fatigue Severity Scale and the Modified Fatigue Impact Scale. J Neurol Sci. 2013 Aug 15;331(1-2):102-7. doi: 10.1016/j.jns.2013.05.023. Epub 2013 Jun 20. PMID: 23791482..
8 – Mikuľáková W, Klímová E, Kendrová L, Gajdoš M, Chmelík M. Effect of Rehabilitation on Fatigue Level in Patients with Multiple Sclerosis. Med Sci Monit. 2018 Aug 18;24:5761-5770.
9- Riemenschneider M, Hvid LG, Stenager E, Dalgas U. Is there an overlooked “window of opportunity” in MS exercise therapy? Perspectives for early MS rehabilitation. Mult Scler. 2018 Jun;24(7):886-894.
10- Kobelt G, Thompson A, Berg J, et al. New insights into the burden and costs of multiple sclerosis in Europe. Mult Scler. 2017;23(8):1123-1136.
11- Dalgas, U., Langeskov-Christensen, M., Stenager, E., Riemenschneider, M., & Hvid, L.G. (2019). Exercise as Medicine in Multiple Sclerosis—Time for a Paradigm Shift: Preventive, Symptomatic, and Disease-Modifying Aspects and Perspectives. Current Neurology and Neuroscience Reports, 19.
12- Mokhtarzade M, Ranjbar R, Majdinasab N, Patel D, Molanouri Shamsi M. Effect of aerobic interval training on serum IL-10, TNFα, and adipokines levels in women with multiple sclerosis: possible relations with fatigue and quality of life. Endocrine. 2017 Aug;57(2):262-271.
13- Kooshiar H, Moshtagh M, Sardar MA, Foroughipour M, Shakeri MT, Vahdatinia B. Fatigue and quality of life of women with multiple sclerosis: a randomized controlled clinical trial. J Sports Med Phys Fitness. 2015 Jun;55(6):668-74. Epub 2014 Oct 10.
14- Miller E, Kostka J, Włodarczyk T, Dugué B. Whole-body cryostimulation (cryotherapy) provides benefits for fatigue and functional status in multiple sclerosis patients. A case-control study. Acta Neurol Scand. 2016 Dec;134(6):420-426. Epub 2016 Jan 18.
15- Devasahayam AJ, Chaves AR, Lasisi WO, Curtis ME, Wadden KP, Kelly LP, Pretty R, Chen A, Wallack EM, Newell CJ, Williams JB, Kenny H, Downer MB, McCarthy J, Moore CS, Ploughman M. Vigorous cool room treadmill training to improve walking ability in people with multiple sclerosis who use ambulatory assistive devices: a feasibility study. BMC Neurol. 2020 Jan 22;20(1):33.
16- Koca TT, Ataseven H. What is hippotherapy? The indications and effectiveness of hippotherapy. North Clin Istanb. 2016 Jan 15;2(3):247-252.
17- Meregillano G. Hippotherapy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2004 Nov;15(4):843-54, vii. doi: 10.1016/j.pmr.2004.02.002.
18- Moraes AG, Neri SGR, Motl RW, Tauil CB, von Glehn F, Corrêa ÉC, de David AC. Effects of hippotherapy on postural balance, functional mobility, self-perceived fatigue, and quality of life in people with relapsing-remitting multiple sclerosis: Secondary results of an exploratory clinical trial. Mult Scler Relat Disord. 2021 Jul;52:102948. Epub 2021 Apr 20.